Эндометриоз
Описание
Эндометриоз является распространенным заболеванием с выраженным болевым синдромом. При эндометриозе ткань, в норме образующая внутренний слой стенки матки – эндометрий, – располагается вне матки. При эндометриозе чаще всего поражаются яичники, фаллопиевы (маточные) трубы и брюшина, выстилающая малый таз. В редких случаях эндометриоидная ткань может распространиться за пределы малого таза.
При эндометриозе патологическая эндометриоидная ткань, располагающаяся вне внутреннего слоя стенки матки, продолжает функционировать, как обычная ткань: она утолщается, а затем слущивается, что приводит к возникновению менструального кровотечения. Поскольку эта слущивающаяся ткань не выводится из организма и задерживается. Когда эндометриоз поражает яичники, могут формироваться так называемые эндометриоидные кисты. Происходит раздражение окружающих тканей, в конечном счете формируются рубцы и спайки – аномальные тяжи волокнистой соединительной ткани, что может привести к припаиванию тазовых органов друг к другу.
Эндометриоз может сопровождаться болями – иногда очень интенсивными – особенно во время менструации. Также могут иметь место проблемы с фертильностью (способностью забеременеть). К счастью, существуют эффективные методы лечения эндометриоза.
Факторы, повышающие риск эндометриоза:
- наследственная предрасположенность;
- нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
- воспалительные заболевания гениталий;
- хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
- возраст старше 35–45 лет;
- нарушения менструального цикла;
- высокий инфекционный индекс в детстве;
- злоупотребление алкоголем и кофеином;
- влияние химических веществ.
Факторы, снижающие риск эндометриоза:
- прием гормональных контрацептивов;
- предыдущее использование ВМС;
- курение.
Классификация эндометриоза: виды заболевания
Врачи-гинекологи классифицируют эндометриоз в зависимости от его локализации.
Таким образом, эндометриоз может быть:
- генитальным(который в свою очередь бывает внутренним и наружным). При внутреннем генитальном эндометриозе ткани эндометрия разрастаются только в шейке матки.
- экстрагенитальным(который разделяется на перитонеальный и экстраперитонеальный). Что касается экстрагенитального эндометриоза, то чаще всего разрастания наблюдаются в мочевом пузыре, кишечнике, почках и даже в легких. При перитонеальном виде эндометриоза поражаются тазовые области брюшины, маточные трубы и яичники. При экстраперитоенальном эндометриозе поражаются наружные половые органы.
Различают 4 стадии развития эндометриоза в зависимости от глубины пораженных участков:
- минимальная стадия;
- легкая стадия;
- умеренная стадия;
- тяжелая стадия.
Причины
Хотя точные причины развития эндометриоза не известны, возможные объяснения возникновения этого заболевания включают:
- Ретроградный заброс менструальной крови. При ретроградном забросе менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, не вытекает из матки, а поступает обратно через фаллопиевы трубы в полость малого таза. Эти перемещенные клетки эндометрия прикрепляются к стенкам таза и поверхности тазовых органов. В течение каждого менструального цикла эндометриоидная ткань утолщается, а затем слущивается, что приводит к развитию менструального кровотечения.
- Трансформация перитонеальных клеток. Согласно так называемой «теории индукции», что гормоны или иммунные факторы способствуют трансформации в клетки эндометрия перитонеальных клеток , т.е. клеток оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной полости и ее органов.
- Трансформация эмбриональных клеток. Гормоны, например, эстроген способствуют трансформации эмбриональных клеток – на самых ранних стадиях развития – в эндометриоидные импланты в период полового созревания.
- Имплантация к области рубца. После хирургических вмешательств, таких как гистерэктомия или кесарево сечение, эндометриоидные клетки могут присоединяться к области рубца.
- Транспорт эндометриоидных клеток. Эндометриоидные клетки могут перемещаться в другие области по кровеносным или лимфатическим сосудам.
- Нарушения иммунной системы. Вполне возможно, что нарушения работы иммунной системы могут приводить к тому, что организм перестает распознавать и уничтожать клетки эндометриоидной ткани, которые растут вне матки.
Симптомы
Основным симптомом эндометриоза являются боли в области таза, часто связаны с менструальным периодом. Хотя многие женщины жалуются на боли во время менструаций, женщины с эндометриозом, как правило, испытывают гораздо более интенсивные боли, чем обычно. Они также, как правило, сообщают о том, что боль усиливается с течением времени.
Наиболее распространенными симптомами эндометриоза являются:
- Болезненные менструации (дисменорея). Боли и спазмы в области таза могут начаться за несколько дней до менструации и продолжаться во время нее. Также могут иметь место боли в нижней части спины и в животе.
- Боли во время полового акта. Боль во время или после секса является частым признаком эндометриоза.
- Боли при дефекации или мочеиспускании. Вы, скорее всего, отметите эти симптомы во время менструации.
- Чрезмерные кровотечения. У вас могут быть очень обильные менструации (меноррагия) или межменструальные кровотечения (менометроррагия).
- Бесплодие. В некоторых случаях эндометриоз впервые выявляют у женщин, которые обращаются к врачу для лечения бесплодия.
- Другие симптомы. Вы также можете испытывать такие симптомы, как слабость, диарея, запоры, вздутие живота или тошнота, особенно во время менструаций.
Интенсивность боли не обязательно является надежным показателем тяжести состояния. Некоторые женщины с умеренным эндометриозом испытывают сильные боли, в то время как у других при прогрессирующем эндометриозе боли незначительны или же вовсе отсутствуют.
Эндометриоз иногда ошибочно принимают за другие заболевания, которые могут вызвать боли в области таза, например, воспалительные заболевания тазовых органов или кисты яичников. Необходимо отличать эндометриоз от синдрома раздраженного кишечника – заболевания, для которого характерны приступы диареи, запоры и спастические боли в животе. Сидром раздраженного кишечника может сопровождать эндометриоз, что может усложнять диагностику.
Диагноз эндометриоза
Диагноз эндометриоза считается неокончательным до подтверждения при помощи лапароскопии. Это небольшое хирургическое мероприятие, проводимое под наркозом следующим образом: брюшная полость больной растягивается посредством углекислого газа, и лапароскоп – трубочка с лампочкой на конце – вводится в небольшой разрез в брюшной полости. Осторожно передвигая лапароскоп, хирург может легко исследовать органы и установить местоположение наростов.
Подобный окончательный диагноз рекомендуется до начала лечения, хотя нередко врач может просто нащупать наросты. Однако при раке яичников наблюдаются те же самые симптомы, как и при эндометриозе, но в таком случае лечение гормонами (особенно эстрогеном), при меняемое при эндометриозе, может стать причиной усиленного роста раковой опухоли, лапароскопия же устанавливает местоположение и величину наростов, что значительно облегчает принятие целеустремленного решения касательно лечения а так же и, например, беременности.
Обследование
Есть два вопроса для женщин, положительные ответы на которые, требуют обращения к гинекологу и диагностического обследования: «Беспокоит ли циклическая боль внизу живота связанная с менструацией?» и «Были ли неудачные попытки забеременеть?»
Возможности современной диагностики, позволяющие обнаружить это заболевание, достаточно широки. Врачи могут использовать ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, компьютерную и магнитно-резонансная томографию, гистероскопию, лапароскопию.
Скриннинговыми методами на первом этапе служат осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, кольпоскопия. Предполагаемый по УЗИ диагноз при последующем оперативном исследовании подтверждают у 91% женщин. Но скрининговые методы неспецифичны и позволяют лишь заподозрить диагноз, пусть и с высокой долей вероятности.
Для более точной диагностики необходимо лапароскопическое исследование с прицельной биопсией подозрительных очагов, которое остаётся «золотым стандартом» в диагностике генитального эндометриоза. Степень поражения органов часто не соответствует тяжести проявлений заболевания, именно поэтому только осмотр непосредственно при операции позволяет определить стадию болезни.
Лечение
Лечение эндометриоза рекомендуется начинать с самых простых, дешёвых и наименее инвазивных методов.
Лечение боли
Болевой синдром при эндометриозе значительно снижает качество жизни пациентов, поэтому облегчению боли должно уделяться достаточно внимания. Для этого применяются простые анальгетики (парацетамол) и НПВС. В 2003 году был проведён систематический обзор, выявивший большую эффективность НПВС в лечении альгодисменореи по сравнению с плацебо. Характерно, что большой процент женщин в этом исследовании имели эндометриоз.
В отношении эффективности КОКов при болевом синдроме остаётся мало доказательств, но они по прежнему применяются и считаются эффективными.
Эффективность препаратов прогестерона по результатам исследований оказалась такой же, как и у любых других медикаментозных средств при подтверждённом диагнозе эндометриоза. Благодаря их хорошей переносимости и малому числу побочных эффектов они остаются подходящими для использования при этом заболевании.
Гормональная терапия
Медикаментозная терапия эндометриоза была широко распространена до появления лапароскопических методик лечения.
Основными препаратами с доказанным эффектом для лечения подтверждённого эндометриоза являются:
- Препараты прогестинов (прогестерона), например, дидрогестерон, диеногест
- Монофазные комбинированные оральные контрацептивы
- Даназол
- Гестринон (Неместран)
- Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ) (например, Декапептил депо – микрокапсулированный трипторелин и диферелин – обычный трипторелин)
Нет доказательств наибольшей эффективности какого-либо из этих препаратов. Выбор делается на основе спектра побочных эффектов, персональной переносимости и цены. Имеются свидетельства эффективности этих препаратов в качестве подготовки к операции, а также доказательства того, что их применение в послеоперационном периоде имеет значительно более долгий противоболевой эффект.
Хирургическое лечение
Подразумевает полное удаление очагов эндометриоза (узлов) любым из хирургических методов. В настоящее время применяются: резекция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация. Все они доказанно обладают эффектом, но достоверного превосходства какой-либо из техник над другими выявлено не было. Многие хирурги считают, что резекция позволяет более качественно удалить все узлы, особенно крупных размеров, которые могут не полностью исчезнуть после вапоризации или электрокоагуляции. Эта методика также позволяет одновременно взять материал для биопсии.
Эндометриоидные кисты яичника лучше всего поддаются иссечению с полным удалением. Симптоматическое облегчение после этой операции доказанно превосходит эффект методов дренирования и абляции, а также позволяет своевременно взять материал для гистологического исследования, чтобы исключить редкие опухоли яичника.
Операции при тяжёлых стадиях эндометриоза с вовлечением толстого кишечника, мочевого пузыря и заращением Дугласова пространства должны проводиться в крупных центрах, специализирующихся на гинекологической лапароскопии, по возможности под наблюдением уролога и колоректального хирурга. Операция в этих случаях может включать резекцию кишки, мочевого пузыря и реимплантацию мочеточников. Удаление матки и придатков в настоящее время применяется все реже, большинство методик сосредоточено на удалении только очагов эндометриоза и восстановлении нормальной анатомии тазовой области.
Изменение образа жизни и домашнее лечение
Если боль сохраняется или вы еще не подобрали подходящее вам лечение, можете попробовать предпринять некоторые меры, чтобы уменьшить дискомфорт.
- Теплые ванны и грелка помогут расслабить мышцы таза, уменьшить спазмы и боль.
- Отпускающиеся без рецепта обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или напроксен (Алив, другие), могут облегчить боли, связанные с менструальным циклом.
- Регулярные физические упражнения помогают уменьшить симптомы эндометриоза.
Планирование беременности при эндометриозе
Существует мнение, что эндометриоз может нарушать процесс созревания яйцеклетки и процесс её овуляции. Естественно, эти нарушения оказывают влияние на возможность зачатия, и шансы забеременеть, соответственно, снижаются. Кроме того, при длительном течении эндометриоза в половых органах образуются спайки, что также увеличивает риск развития бесплодия.
Но вместе с тем, эндометриоз не является гарантией бесплодия. Есть факты случайного обнаружения этой болезни у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также после лечения эндометриоза многим женщинам удаётся успешно забеременеть.
Описание
Эндометриоз является распространенным заболеванием с выраженным болевым синдромом. При эндометриозе ткань, в норме образующая внутренний слой стенки матки – эндометрий, – располагается вне матки. При эндометриозе чаще всего поражаются яичники, фаллопиевы (маточные) трубы и брюшина, выстилающая малый таз. В редких случаях эндометриоидная ткань может распространиться за пределы малого таза.
При эндометриозе патологическая эндометриоидная ткань, располагающаяся вне внутреннего слоя стенки матки, продолжает функционировать, как обычная ткань: она утолщается, а затем слущивается, что приводит к возникновению менструального кровотечения. Поскольку эта слущивающаяся ткань не выводится из организма и задерживается. Когда эндометриоз поражает яичники, могут формироваться так называемые эндометриоидные кисты. Происходит раздражение окружающих тканей, в конечном счете формируются рубцы и спайки – аномальные тяжи волокнистой соединительной ткани, что может привести к припаиванию тазовых органов друг к другу.
Эндометриоз может сопровождаться болями – иногда очень интенсивными – особенно во время менструации. Также могут иметь место проблемы с фертильностью (способностью забеременеть). К счастью, существуют эффективные методы лечения эндометриоза.
Факторы, повышающие риск эндометриоза:
- наследственная предрасположенность;
- нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
- воспалительные заболевания гениталий;
- хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
- возраст старше 35–45 лет;
- нарушения менструального цикла;
- высокий инфекционный индекс в детстве;
- злоупотребление алкоголем и кофеином;
- влияние химических веществ.
Факторы, снижающие риск эндометриоза:
- прием гормональных контрацептивов;
- предыдущее использование ВМС;
- курение.
Классификация эндометриоза: виды заболевания
Врачи-гинекологи классифицируют эндометриоз в зависимости от его локализации.
Таким образом, эндометриоз может быть:
- генитальным(который в свою очередь бывает внутренним и наружным). При внутреннем генитальном эндометриозе ткани эндометрия разрастаются только в шейке матки.
- экстрагенитальным(который разделяется на перитонеальный и экстраперитонеальный). Что касается экстрагенитального эндометриоза, то чаще всего разрастания наблюдаются в мочевом пузыре, кишечнике, почках и даже в легких. При перитонеальном виде эндометриоза поражаются тазовые области брюшины, маточные трубы и яичники. При экстраперитоенальном эндометриозе поражаются наружные половые органы.
Различают 4 стадии развития эндометриоза в зависимости от глубины пораженных участков:
- минимальная стадия;
- легкая стадия;
- умеренная стадия;
- тяжелая стадия.
Причины
Хотя точные причины развития эндометриоза не известны, возможные объяснения возникновения этого заболевания включают:
- Ретроградный заброс менструальной крови. При ретроградном забросе менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, не вытекает из матки, а поступает обратно через фаллопиевы трубы в полость малого таза. Эти перемещенные клетки эндометрия прикрепляются к стенкам таза и поверхности тазовых органов. В течение каждого менструального цикла эндометриоидная ткань утолщается, а затем слущивается, что приводит к развитию менструального кровотечения.
- Трансформация перитонеальных клеток. Согласно так называемой «теории индукции», что гормоны или иммунные факторы способствуют трансформации в клетки эндометрия перитонеальных клеток , т.е. клеток оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной полости и ее органов.
- Трансформация эмбриональных клеток. Гормоны, например, эстроген способствуют трансформации эмбриональных клеток – на самых ранних стадиях развития – в эндометриоидные импланты в период полового созревания.
- Имплантация к области рубца. После хирургических вмешательств, таких как гистерэктомия или кесарево сечение, эндометриоидные клетки могут присоединяться к области рубца.
- Транспорт эндометриоидных клеток. Эндометриоидные клетки могут перемещаться в другие области по кровеносным или лимфатическим сосудам.
- Нарушения иммунной системы. Вполне возможно, что нарушения работы иммунной системы могут приводить к тому, что организм перестает распознавать и уничтожать клетки эндометриоидной ткани, которые растут вне матки.
Симптомы
Основным симптомом эндометриоза являются боли в области таза, часто связаны с менструальным периодом. Хотя многие женщины жалуются на боли во время менструаций, женщины с эндометриозом, как правило, испытывают гораздо более интенсивные боли, чем обычно. Они также, как правило, сообщают о том, что боль усиливается с течением времени.
Наиболее распространенными симптомами эндометриоза являются:
- Болезненные менструации (дисменорея). Боли и спазмы в области таза могут начаться за несколько дней до менструации и продолжаться во время нее. Также могут иметь место боли в нижней части спины и в животе.
- Боли во время полового акта. Боль во время или после секса является частым признаком эндометриоза.
- Боли при дефекации или мочеиспускании. Вы, скорее всего, отметите эти симптомы во время менструации.
- Чрезмерные кровотечения. У вас могут быть очень обильные менструации (меноррагия) или межменструальные кровотечения (менометроррагия).
- Бесплодие. В некоторых случаях эндометриоз впервые выявляют у женщин, которые обращаются к врачу для лечения бесплодия.
- Другие симптомы. Вы также можете испытывать такие симптомы, как слабость, диарея, запоры, вздутие живота или тошнота, особенно во время менструаций.
Интенсивность боли не обязательно является надежным показателем тяжести состояния. Некоторые женщины с умеренным эндометриозом испытывают сильные боли, в то время как у других при прогрессирующем эндометриозе боли незначительны или же вовсе отсутствуют.
Эндометриоз иногда ошибочно принимают за другие заболевания, которые могут вызвать боли в области таза, например, воспалительные заболевания тазовых органов или кисты яичников. Необходимо отличать эндометриоз от синдрома раздраженного кишечника – заболевания, для которого характерны приступы диареи, запоры и спастические боли в животе. Сидром раздраженного кишечника может сопровождать эндометриоз, что может усложнять диагностику.
Диагноз эндометриоза
Диагноз эндометриоза считается неокончательным до подтверждения при помощи лапароскопии. Это небольшое хирургическое мероприятие, проводимое под наркозом следующим образом: брюшная полость больной растягивается посредством углекислого газа, и лапароскоп – трубочка с лампочкой на конце – вводится в небольшой разрез в брюшной полости. Осторожно передвигая лапароскоп, хирург может легко исследовать органы и установить местоположение наростов.
Подобный окончательный диагноз рекомендуется до начала лечения, хотя нередко врач может просто нащупать наросты. Однако при раке яичников наблюдаются те же самые симптомы, как и при эндометриозе, но в таком случае лечение гормонами (особенно эстрогеном), при меняемое при эндометриозе, может стать причиной усиленного роста раковой опухоли, лапароскопия же устанавливает местоположение и величину наростов, что значительно облегчает принятие целеустремленного решения касательно лечения а так же и, например, беременности.
Обследование
Есть два вопроса для женщин, положительные ответы на которые, требуют обращения к гинекологу и диагностического обследования: «Беспокоит ли циклическая боль внизу живота связанная с менструацией?» и «Были ли неудачные попытки забеременеть?»
Возможности современной диагностики, позволяющие обнаружить это заболевание, достаточно широки. Врачи могут использовать ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, компьютерную и магнитно-резонансная томографию, гистероскопию, лапароскопию.
Скриннинговыми методами на первом этапе служат осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, кольпоскопия. Предполагаемый по УЗИ диагноз при последующем оперативном исследовании подтверждают у 91% женщин. Но скрининговые методы неспецифичны и позволяют лишь заподозрить диагноз, пусть и с высокой долей вероятности.
Для более точной диагностики необходимо лапароскопическое исследование с прицельной биопсией подозрительных очагов, которое остаётся «золотым стандартом» в диагностике генитального эндометриоза. Степень поражения органов часто не соответствует тяжести проявлений заболевания, именно поэтому только осмотр непосредственно при операции позволяет определить стадию болезни.
Лечение
Лечение эндометриоза рекомендуется начинать с самых простых, дешёвых и наименее инвазивных методов.
Лечение боли
Болевой синдром при эндометриозе значительно снижает качество жизни пациентов, поэтому облегчению боли должно уделяться достаточно внимания. Для этого применяются простые анальгетики (парацетамол) и НПВС. В 2003 году был проведён систематический обзор, выявивший большую эффективность НПВС в лечении альгодисменореи по сравнению с плацебо. Характерно, что большой процент женщин в этом исследовании имели эндометриоз.
В отношении эффективности КОКов при болевом синдроме остаётся мало доказательств, но они по прежнему применяются и считаются эффективными.
Эффективность препаратов прогестерона по результатам исследований оказалась такой же, как и у любых других медикаментозных средств при подтверждённом диагнозе эндометриоза. Благодаря их хорошей переносимости и малому числу побочных эффектов они остаются подходящими для использования при этом заболевании.
Гормональная терапия
Медикаментозная терапия эндометриоза была широко распространена до появления лапароскопических методик лечения.
Основными препаратами с доказанным эффектом для лечения подтверждённого эндометриоза являются:
- Препараты прогестинов (прогестерона), например, дидрогестерон, диеногест
- Монофазные комбинированные оральные контрацептивы
- Даназол
- Гестринон (Неместран)
- Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ) (например, Декапептил депо – микрокапсулированный трипторелин и диферелин – обычный трипторелин)
Нет доказательств наибольшей эффективности какого-либо из этих препаратов. Выбор делается на основе спектра побочных эффектов, персональной переносимости и цены. Имеются свидетельства эффективности этих препаратов в качестве подготовки к операции, а также доказательства того, что их применение в послеоперационном периоде имеет значительно более долгий противоболевой эффект.
Хирургическое лечение
Подразумевает полное удаление очагов эндометриоза (узлов) любым из хирургических методов. В настоящее время применяются: резекция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация. Все они доказанно обладают эффектом, но достоверного превосходства какой-либо из техник над другими выявлено не было. Многие хирурги считают, что резекция позволяет более качественно удалить все узлы, особенно крупных размеров, которые могут не полностью исчезнуть после вапоризации или электрокоагуляции. Эта методика также позволяет одновременно взять материал для биопсии.
Эндометриоидные кисты яичника лучше всего поддаются иссечению с полным удалением. Симптоматическое облегчение после этой операции доказанно превосходит эффект методов дренирования и абляции, а также позволяет своевременно взять материал для гистологического исследования, чтобы исключить редкие опухоли яичника.
Операции при тяжёлых стадиях эндометриоза с вовлечением толстого кишечника, мочевого пузыря и заращением Дугласова пространства должны проводиться в крупных центрах, специализирующихся на гинекологической лапароскопии, по возможности под наблюдением уролога и колоректального хирурга. Операция в этих случаях может включать резекцию кишки, мочевого пузыря и реимплантацию мочеточников. Удаление матки и придатков в настоящее время применяется все реже, большинство методик сосредоточено на удалении только очагов эндометриоза и восстановлении нормальной анатомии тазовой области.
Изменение образа жизни и домашнее лечение
Если боль сохраняется или вы еще не подобрали подходящее вам лечение, можете попробовать предпринять некоторые меры, чтобы уменьшить дискомфорт.
- Теплые ванны и грелка помогут расслабить мышцы таза, уменьшить спазмы и боль.
- Отпускающиеся без рецепта обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) или напроксен (Алив, другие), могут облегчить боли, связанные с менструальным циклом.
- Регулярные физические упражнения помогают уменьшить симптомы эндометриоза.
Планирование беременности при эндометриозе
Существует мнение, что эндометриоз может нарушать процесс созревания яйцеклетки и процесс её овуляции. Естественно, эти нарушения оказывают влияние на возможность зачатия, и шансы забеременеть, соответственно, снижаются. Кроме того, при длительном течении эндометриоза в половых органах образуются спайки, что также увеличивает риск развития бесплодия.
Но вместе с тем, эндометриоз не является гарантией бесплодия. Есть факты случайного обнаружения этой болезни у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также после лечения эндометриоза многим женщинам удаётся успешно забеременеть.