Столбняк - Описание, причины, симптомы, клиническая картина, классификация

Столбняк

  • Поделитесь данными о стоимости
  • Пожаловаться



  • Добавить свою цену в базу

    Комментарий

Описание

Столбняк (лат. Tetanus) – это острое бактериальное инфекционное заболевание. Относится столбняк к зооантропонозным инфекциям (общим для животных и человека), передача возбудителя осуществляется контактным путем. При столбняке происходит обширное поражение нервной системы, которое выражается гипертонусом мышц и характерными судорогами, во время которых тело больного буквально выгибается дугой с опорой на затылок и пятки, под спину свободно входит рука.

Столбняк знаком людям не одну сотню лет, еще в древности люди заметили связь между ранениями и развитием болезни. Название «столбняк» впервые ввел Гиппократ, ним же было сделано описание клинических признаков заболевания. Возбудитель столбняка, столбнячная палочка, была выделена из трупов умерших людей в 1883 году Н. Д. Монастырским.

Чистая культура возбудителя была получена в 1887 г. японским бактериологом Ш. Китазато, он же в 1890 г. выделил токсин столбняка. Совместно с Э. Берингомэтим ученым была предложена специальная антитоксическая сыворотка для лечения заболевания. С 1923 по 1926 годы иммунолог из Франции Г. Рамон разрабатывал методику получения столбнячного анатоксина, который используется по сегодняшний день для профилактики столбняка.

Причины столбняка

Возбудитель – облигатно анаэробная грамположительная спорообразующая подвижная палочка Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток». С. tetani образуют сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин), цитотоксин (тетанолизин) и так называемую низкомолекулярную фракцию. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90 °С в течение 2 ч. В анаэробных условиях, при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (например, стафилококков) споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы столбнячной палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 мин — при 80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6 ч. В странах с тёплым климатом возможна вегетация спор непосредственно в почве. У С. tetani выявляют два вида антигенов: соматические (О-антиген) и жгутиковые (Н-антиген). По структурам жгутиковых антигенов выделяют 10 сероваров.

Все серовары образуют идентичные по антигенным свойствам тетаноспазмин и тетанолизин:

  • Тетаноспазмин– один из самых сильных биологических ядов. Представляет собой полипептид с «дистанцированным» механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счёт опосредованного лигандами эндоцитоза) и путём ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, глицина и у-аминомасляной кислоты) в синапсах (токсин связывается с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином). Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. В культурах токсин появляется на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7-му дню.
  • Тетанолизинпроявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действия, вызывает развитие местных некротических поражений. В патогенезе заболевания этот токсин играет менее важную роль. Максимальное накопление токсина в культуре наблюдают уже через 20-30 ч. Процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина. Низкомолекулярная фракция усиливает секрецию медиаторов в нервно-мышечных синапсах.

Симптомы Столбняка

С учётом входных ворот инфекции различают:

  • травматический столбняк;
  • cтолбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов;
  • криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).

По распространённости процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем не превышая 1-2 нед. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.

В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак – тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, – тризм, сардоническая улыбка», дисфагия и ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одновременно.

  • Тризм– напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затруднённому открыванию рта.
  • Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в «сардонической улыбке» (risus sardonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта.
  • Дисфагия (затруднённое болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Сочетание тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно только для столбняка.
  • Ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, при столбняке не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Клиническая картина

Генерализованная форма столбняка имеет в своем течении четыре периода:

  • Инкубационный;
  • Начальный;
  • Разгар;
  • Выздоровление.

Инкубационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев, при этом, чем он короче, тем тяжелее клиническая картина болезни и хуже прогноз. В этот временной отрезок больной может чувствовать себя абсолютно нормально, но чаще его постепенно начинает беспокоить потливость, раздражительность, головная боль и подергивание отдельных мышц в области раны. Затем появляется потеря аппетита, боли в спине и в горле при глотании, бессонница, озноб.

В начальный период столбняка, который продолжается около двух дней, возникают два наиболее характерных симптома: тянущие тупые боли в области очага инфекции (например, почти зажившей раны) и тризм – судорожное сокращение жевательных мышц, препятствующее свободному открыванию рта и доходящее порой до такой степени, что разомкнуть стиснутые зубы для кормления пациента не представляется возможным.

При разгаре болезни (1-3 недели) к тризму присоединяется судороги мимических мышц (подергивание лица), что выражается так называемой сардонической улыбкой: рот максимально растянут в ширину, его углы опущены, а брови приподняты. Кажется, на таком лице одновременно отражается и плач, и смех. Затрудняется глотание вследствие спазма мышц глотки и развивается ригидность (болезненное напряжение) затылочных мышц – голову пациента невозможно привести к груди (наклонить). Мышечное напряжение распространяется нисходящим путем, захватывая шею, живот, спину и конечности. Иногда туловище полностью сковывается, за исключением только стоп и кистей. Далее мышцы охватывают болезненные судорожные приступы, провоцируемые незначительными раздражителями (голос, свет, прикосновение). Судороги продолжаются от нескольких секунд до минут и при легкой форме столбняка возникают 3-4 раза в сутки, при тяжелой — изнуряют больного практически непрерывно.

Во время судорожного приступа лицо пациента синеет, опухает, покрывается крупными каплями пота и выражает неимоверное страдание, а туловище и конечности вытягиваются в самых причудливых позах. Специфичен опистотонус – тело выгибается в виде дуги, опираясь на постель только затылком и пятками. Мышцы настолько сжаты, что можно видеть рельеф каждой из них.

Между судорогами мускулатура все равно не расслабляется, а находится в состоянии постоянно повышенного тонуса. Больной практически не спит, обильно потеет (гипергидроз), температура тела достигает 41-42°С, резко усиливается обмен веществ, нарушаются процессы глотания, мочеиспускания и дефекации вплоть до полного их прекращения. Спазмы мышц, в том числе диафрагмальных, нарушают нормальные дыхательные движения и приводят к расстройству кровообращения, застойным явлениям во внутренних органах. Все это может закончиться апноэ – отсутствием дыхания, цианозом (посинением) и асфиксией – удушением. В таких ситуациях интубируют трахею и больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В период выздоровления начинается постепенное и очень медленное урежение судорог и снижение мышечного напряжения (2-3 месяца). Больному становится лучше, однако именно сейчас возникают такие осложнения как пневмония, бронхит, сепсис, инфаркт миокарда, отек легких, тромбоэмболия легочных артерий и становятся заметными повреждения опорно-двигательного аппарата: переломы костей, разрывы и отрывы мышц и сухожилий, вывихи. Именно осложнения нередко становятся причиной смерти больного, однако чаще всего он умирает от асфиксии на фоне паралича дыхательных мышц или остановки сердечной деятельности на фоне паралича сердечной мышцы.

Если же больной выздоравливает, то никакой защиты от рецидива болезни или повторного заражения у него не формируется, то есть не возникает специфического иммунитета. Поэтому все больные и выздоровевшие подлежат обязательной иммунизации столбнячным анатоксином.

Классификация

В зависимости от входных ворот инфекции различают:

  • столбняк как результат деструктивных и воспалительных процессов (пролежни, язвы, распад опухоли);
  • столбняк травматический (рана, ожог, обморожение, операция, инъекция и т.д.);
  • столбняк неизвестной этиологии (криптогенный).

По степени тяжести столбняк бывает:

  1. Легким (встречается редко, как правило, у ранее привитых людей);
  2. Средней тяжести (с повышенной температурой тела и умеренными судорогами);
  3. Тяжелым (высокая температура, сильные судороги);
  4. Крайне тяжелым (энцефалитический с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров головного мозга, а также столбняк новорожденных и гинекологический столбняк).

По распространенности процесса, кроме самой частой генерализованной (общей) формы болезни, выделяют местный (лицевой) столбняк.

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания (когда появились боли, трудности при глотании, судорожное сокращение мимических мышц, « сардоническая улыбка» (напряжение мимической мускулатуры, придающей лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта), повышение температуры тела и т.д.).
  • Анализ эпидемиологического анамнеза (установление факта повреждения (раны, уколы, занозы, ссадины, укусы и т.д.) и загрязнения кожных покровов (частицами почвы) и т.д.).
  • Специальными методами в условиях без доступа воздуха выращивают чистую культуру столбнячной палочки (бактериологический метод).
  • Также проводят определение в крови и материале, взятом у больного, специфических столбнячных токсинов. Используют биологическую пробу на лабораторных животных (их заражают взятым от больного содержимым ран или кровью, а затем наблюдают характерные симптомы столбняка).
  • Возможна также консультация инфекциониста. 

Лечение столбняка

  • Лечение столбняка проводят в реанимационном отделении.
  • Начинать лечение следует в максимально короткие сроки после заражения.
  • Больной проходит лечение под наблюдением врачей разных специальностей (реаниматолог, невролог).
  • Рану, даже зажившую, вскрывают, проводят ее осмотр и удаляют отмершие ткани, инородные тела, загрязнения (чаще под наркозом).
  • Предварительно рану обкалывают противостолбнячной сывороткой – ПСС (препарат из крови животных или человека, содержащий естественные вещества для ослабления действия токсина в теле).
  • Также ПСС вводят внутримышечно, для ослабления действия токсина в кровотоке. Перед введением сыворотки проводят пробу на чувствительность – для предупреждения аллергических реакций. После введения сыворотки пациента наблюдают не менее одного часа.
  • Проводят борьбу с судорогами противосудорожными препаратами.
  • Исключают провоцирующие судороги раздражители (например, яркий свет, громкие звуки, прикосновения).
  • Восстанавливают нарушения дыхания и сердечной деятельности.
  • Антибиотики иногда применяют для предупреждения осложнений воспалительного характера на коже и в легких (пневмонии).  
  • Кормление больных при необходимости осуществляют через зонд (специальную трубку) или введением питательных препаратов в вену (парэнтеральное питание).

Осложнения после столбняка

Опасность столбняка заключается в том, что возникающие при этом заболевании судороги часто приводят к спазму дыхательных мышц и, как следствие, удушью.

Осложнения столбняка всегда очень серьезные, делятся они на 2 группы:

  • Ранние;
  • Поздние.

К ранним относится присоединение к столбняку бронхита, пневмонии, заражения крови. Разрывы мышц, вывихи суставов и переломы костей также являются ранними осложнениями и возникают по причине судорог. 

Поздние осложнения – нарушение работы сердечной мышцы, сохраняющееся длительное время, мышечная слабость, паралич черепных нервов.

Последствия столбняка часто напоминают о перенесенной болезни от нескольких месяцев, до двух лет. Примерно 25% пациентов, заболевших столбняком, умирают. Среди столбняка новорожденных смертность достигает почти 100%, у малышей это заболевание проходит в самой тяжелой форме, летальный исход наступает почти всегда в первые сутки. 

Пациенту после перенесенной болезни еще долго необходимо восстанавливаться, напряженность мышц ощущается на протяжении длительного времени. Даже если человек один раз переболел столбняком, это не дает гарантии, что болезнь не настигнет повторно. 

Заразиться столбняком можно лишь при попадании бактерии в открытую рану. От больного человека заражение не происходит.

Профилактика

Столбняк можно предотвращать путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Эти вакцины включены в программы регулярной иммунизации в глобальных масштабах и вводятся женщинам во время дородового наблюдения. 

Для обеспечения защиты на протяжении жизни ВОЗ рекомендует, чтобы каждый человек получал 6 доз (3 первичные и 3 бустерные дозы) вакцины, содержащий столбнячный анатоксин. Серию из первых 3 доз следует начинать в возрасте 6 недель с минимальным интервалом в 4 недели. 3 бустерные дозы желательно вводить в течение второго года жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должен быть, по меньшей мере, четырехгодичный перерыв.

Существует много видов вакцин против столбняка, все из которых комбинируются с вакцинами против других болезней:

  • Вакцины против дифтерии и столбняка (DT)
  • Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP)
  • Вакцины против столбняка и дифтерии (Td)
  • Вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap)

Столбняк новорожденных можно предотвращать путем иммунизации женщин репродуктивного возраста вакциной, содержащей столбнячный анатоксин, во время или вне беременности. Кроме того, профилактике столбняка может также способствовать надлежащая медицинская практика, включая обеспечение надлежащих санитарных условий для родов и перерезания пуповины, а также надлежащая обработка ран во время хирургических и стоматологических процедур.

В странах, в которых национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией на протяжении нескольких десятилетий, наблюдаются очень низкие уровни заболеваемости столбняком. 

Противопоказания к вакцинации

Прививку не делают, если наблюдаются признаки аллергии или известно о предрасположенности к ней. Если ранее введение вакцины или сыворотки вызывало аллергическую реакцию, то это также считается противопоказанием.

Не проводят вакцинацию в период обострения хронических болезней, во время острых инфекционных заболеваний.

Во второй половине беременности вакцинация производится только в крайних случаях, после консультации с акушером-гинекологом.

С осторожностью следует подходить к решению вопроса о вакцинации людей преклонного возраста. Комплексные вакцины вызывают побочные реакции чаще, чем моновакцины.

Вероятные побочные эффекты:

  • Крапивница на коже, дерматит.
  • Повышение температуры, недомогание.
  • Воспаление в месте введения вакцины.
  • Артрит.
  • Астматический приступ, ларингоспазм.
  • Головная боль и мышечная боль.
  • Нарушения сердечного ритма.
  • Тошнота, боль в животе, нарушения стула, усиленное слюноотделение.

Совет: если вы поранились поверхностно, обрабатывайте рану свежим раствором перекиси водорода или перманганата калия. При глубоких и узких ранах лучше не рисковать и обратиться в травмпункт.

Деятельность ВОЗ

На Всемирной ассамблее здравоохранения в 1989 г. была выдвинута цель по глобальной элиминации столбняка новорожденных в качестве проблемы общественного здравоохранения (определяется как менее одного случая столбняка новорожденных на 1000 живорождений в каждом районе) во всех странах.

В 1999 г. ЮНИСЕФ, ВОЗ и Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) провозгласили Инициативу по элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) для придания нового стимула усилиям по ЭСМН в качестве проблемы общественного здравоохранения.  

По состоянию на апрель 2018 г. 14 стран не достигли цели по ЭСМН.

После достижения цели по ЭСМН для поддержания необходимых уровней необходимо непрерывно усиливать мероприятия по регулярной иммунизации беременных женщин и детей, поддерживать и расширять доступ к родам в надлежащих санитарных условиях, проводить надлежащий эпиднадзор за столбняком новорожденных и вводить и/или усиливать иммунизацию в школах там, где это возможно.  

Для поддержания уровней ЭСМН и защиты всех людей от столбняка ВОЗ рекомендует, чтобы все люди в детском и подростковом возрасте получали 6 доз вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.